Wpisz swoje imię i nazwisko
*
Wpisz swoje swoje stanowisko lub pełnioną funkcję
*
Wybierz datę zaistnienia nieprawidłowości lub datę pozyskania informacji o nieprawidłowościach
*
Wpisz miejsce zaistnienia nieprawidłowości lub miejsce pozyskania informacji o nieprawidłowościach
*
Wskaż kogo dotyczy Twoje zgłoszenie
*
Wypisz imiona i nazwiska świadków
(jesli więcej niż jeden, wypisz po przecinku)
Wypisz dowody lub informacje, które pomogą w weryfikacji zgłoszenia
*
Wpisz swój adres zamieszkania i/lub e-mail w celu otrzymania informacji zwrotnej
*
Wyrażam zgodę na ujawnienie moich danych osobowych
Tak
Nie
Pola oznaczone
*
są
obowiązkowe
Wyślij formularz